信息

逝者姓名

逝者身份證號碼

社保卡號

死亡日期

個人編號（參保）

所屬村（居）委會

戶籍所在地

戶籍所在地派出所

工作單位

申請人（繼承人/受贈人）信息

申請人姓名

申請人身份證號

與逝者關系

聯系電話

性別

出生日期

銀行大類

開戶行名稱

銀行賬號

常住地址

工作單位

注：申請人的信息需與收款人銀行開戶信息一致。

辦理事項

辦理下列身后聯辦事項

□參保人員個人賬戶一次性支取(基本醫療保險)

□機關事業單位養老保險個人賬戶一次性待遇申領

□城鄉居民養老保險個人賬戶一次性待遇申領

□企業職工養老保險個人賬戶一次性待遇申領（相關資金發放至逝者社保卡或原發放賬戶）

□住房公積金(死亡)提取（需提供具有法律效力的繼承或受遺贈文件）

□死亡注銷戶口

□宣告死亡人員辦理戶口注銷

參保單位意見

____________屬因病或非因工死亡，本單位愿承擔相關法律責任。

經辦人：負責人：

（參保單位蓋章）

年月日

注：參保人無工作單位的由其居住地或戶籍地街道辦事處、鄉鎮簽字蓋章。

申請人（繼承人/受贈人）承諾

本人系_________法定繼承人，經協商由本人代表全部繼承人辦理支取業務，有關款項匯入所填銀行賬戶，分配事宜自行解決，由此產生的法律糾紛由代表人自行負責。

申請人承諾上述申報信息真實完整，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。

申請人簽名：年月日